濃厚接触者に該当すると判断した保健所の名称 保健所から濃厚接触者に該当すると連絡があった日（保健 保健所から健康観察期間として不要不急の外出を控えるよ ７．申請書及び証明となる書類 追って本学ホームページに掲載します。ダウンロードしてご利用ください。 前述「１．対象」のうちどの項目に該当するかによって、次のとおり異なります。 ※「受験中止同意書」は、試験場で受験不可と判断された場合に本学から渡します。 （１）（３）の （２）の場合 以下の内容が含まれる保健所からの通知、あるいは報告書（A4（４）の場合 医師の診断書（本試験日当日が加療期間であることが確認でき（５）の場合 本試験日当日、「症状等確認表」に記載の＜確認事項＞に該当医師の診断書 場合 （本試験日当日が加療期間であることが確認できること） 判／書式自由）に署名・捺印したもの 所からの連絡が感染者等から間接的に伝達された場合は、その連絡があった日） う指示された期間 PCR等の検査の結果の内容（判定結果、判定日、及び検査実施期間の名称） ること）、当日の通院日明記の領収書、あるいは記録済の「症状等確認表」（署名・捺印したもの）等の状況を確認できる書類 試験場での再検温の結果、受験不可となった場合は、「受験中止同意書※」 し、受験を取りやめた場合は、医師の診断書（本試験日当日が加療期間であることが確認できること）、当日の通院日明記の領収書、あるいは記録済の「症状等確認表」（署名・捺印したもの）等の状況を確認できる書類 本試験日当日、試験場での健康観察により受験不可となった場合は、「受験中止同意書※」 ① 申請書（本学指定様式） ② 証明となる書類 2023年度 一般選抜・共通テスト利用型選抜 学生募集要項 さいたま看護学部（大宮キャンパス）用 31
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